病毒性心肌炎

　　病毒性心肌炎病因

　　几乎每一组病毒都可引起特异性的嗜心性病毒疾病，其中以引起肠道和上呼吸道感染的委员长病毒感染最多见，但很多呈亚临床型，目前已证实能引起心肌炎的病毒包括：

　　1、虫媒病毒（20%）：

　　如黄热病毒，登革热病毒，白蛉热病毒，流行性出血热病毒等，虫媒病毒为一群节肢动物媒介病毒，分别归类于披膜病毒科，黄病毒科，布尼亚病毒科和沙粒病毒科的某些成员病毒。 归类于披膜病毒科甲病毒属的主要虫媒病毒有东部马脑炎病毒，西部马脑炎病毒和委内瑞拉脑炎病毒，主要分布在非洲和美洲。归类于披膜病毒科黄病毒属的有乙型脑炎病毒，森林脑炎病毒，登革病毒，黄热病病毒，圣路易斯脑炎病毒，西尼罗脑炎病毒等。

　 2、肝炎病毒（10%）：

　　包括甲型，乙型，丙型和δ型肝炎病毒，肝炎病毒是指引起病毒性肝炎的病原体。人类肝炎病毒有甲型、乙型、非甲非乙型和丁型病毒之分。甲型肝炎病毒呈球形，无包膜，核酸为单链RNA。乙型肝炎病毒呈球形，具有双层外壳结构，外层相当一般病毒的包膜，核酸为双链DNA。对非甲非乙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒目前正在研究之中。

　　3、狂犬病病毒（10%）：

　　为弹状病毒科 (Rhabdoviridae)狂犬病毒属 (Lyssavirus) 中血清/基因1型病毒，而2～6型称“狂犬病相关病毒”，目前仅在非洲和欧洲发现。狂犬病病毒在野生动物(狼、狐狸、鼬鼠、蝙蝠等)及家养动物(狗、猫、牛等)与人之间构成狂犬病的传播环节。人主要被病兽或带毒动物咬伤后感染。一旦受染，如不及时采取有效防治措施，可导致严重的中枢神经系统急性传染病，病死率高，在亚非拉发展中国家中每年有数万人死于狂犬病。

　 4、流感病毒（20%）：

　　流行性感冒病毒，简称流感病毒，是一种造成人、狗、马、猪及禽类等患流行性感冒的RNA病毒，在分类学上，流感病毒属于正黏液病毒科，它会造成急性上呼吸道感染，并借由空气迅速的传播，在世界各地常会有周期性的大流行。病毒最早是在1933年由英国人威尔逊•史密斯(Wilson Smith)发现的，他称为H1N1。H代表血凝素，N代表神经氨酸酶。数字代表不同类型。

　　淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒等，在上述诸多病毒中，以柯萨奇病毒B组1～5型(尤其3型最常见)和柯萨奇A组病毒中的1，4，9，16和23型病毒，柯萨奇病毒的B组为人体心肌炎的首位病原体，按其分型以2，4二组最多见，5，3，1型次之;A组的1，4，9，16，23各型易侵犯婴儿，偶尔侵入成人心肌，埃可病毒中的6，11，12，16，19，22和25型病毒，流行性感冒病毒，流行性腮腺炎及脊髓灰质炎病毒最常见。

　　二、发病机制

　　1、病毒直接作用

　　实验中将病毒注入血循环后可以心肌炎，病毒经血流直接侵犯心肌，病毒本身所致溶细胞作用，亦称为病毒复制期，是发病早期病毒在心肌细胞内主动复制并直接作用心肌，引起心肌损害和功能障碍，有人将柯萨奇B病毒感染小鼠3天后，即能发现心肌已发生散在坏死病灶，感染5～7天后有明显炎性细胞浸润和心肌坏死，病毒感染机体后所致病变主要靠机体细胞膜的受体，业已证实，柯萨奇B型病毒的受体定位在人的第19号染色体上，因人的心肌细胞膜上存在柯萨奇病毒B，A型的受体，又能翻译该类病毒信息，因此该类病毒可在心肌细胞内增殖，复制，导致心肌损伤，此外，病毒也可能在局部产生毒素，导致心肌纤维溶解，坏死，水肿及炎性细胞浸润，因此，多数学者认为，急性暴发性病毒性心肌炎和病毒感染后1～2周内猝死者，病毒直接侵犯心肌，引起心肌损害可能是主要的发病机制，其依据为：从尸检发现病毒存在于心肌中，以心肌分离所得病毒接种动物可引起发病，血清中同型病毒的中和抗体滴定度增高，此外，以在急性期，主要在起病9天以内，病人或动物的心肌中可分离出病毒，病毒荧光抗体检查结果阳性，或在电镜检查时发现病毒颗粒。

　　2、免疫反应对于大多数病毒性心肌炎，

尤其是慢性心肌炎，目前认为主要通过免疫变态反应而致病，实验与人体病毒性心肌炎起病9天后心肌内已不能再找到病毒，但心肌炎变仍继续，表明免疫反应在发病中起重要作用，有些患者病毒感染的其他症状轻微而心肌炎表现颇为严重，还有些患者心肌炎的症状在病毒感染其他症状开始一段时间以后方出现，有些患者的心肌中可能发现抗原抗体复合体，以上都提示免疫机制的存在，实验中小鼠心肌细胞感染少量柯萨奇病毒，测得其细胞毒性不显著，如加用同种免疫脾细胞，则细胞毒性增强，如预先用抗胸脾抗体及补体处理免疫脾细胞，则细胞毒性不增强，若预先以柯萨奇B抗体及补体处理免疫脾细胞，则细胞毒性增加。实验说明病毒性心肌炎有细胞介导的免疫机制存在，研究还提示细胞毒性主要由T淋巴细胞所介导，临床上，病毒性心肌炎迁延不愈者，E花环，淋巴细胞转化率，补体C均较正常人为低，抗核抗体，抗心肌抗体，抗补体均较正常人的检出率为高，说明病毒性心肌炎时免疫机能低下，最近发现病毒性心肌炎时自然杀伤细胞的活力与α干扰素也显著低于正常，γ干扰素则高于正常，亦反映有细胞免疫失控，小鼠实验性心肌炎给免疫抑制剂环孢霉素A后感染早期使病情加重和死亡率增高，感染1周后给药则使死亡率降低。

　病毒性心肌炎鉴别

　临床上病毒性心肌炎应与以下疾病进行鉴别：

　　1、风湿性心肌炎

　　风湿性心肌炎是风湿热的重要表现之一, 其发病与链球菌感染有关。因此, 风湿性心肌炎患儿发病前多有链球菌感染史, 如扁桃体炎、咽炎、猩红热等。本病的特点是: ①多发于学龄儿童和青春期, 婴幼儿甚为少见。而病毒性心肌炎可发生于任何年龄组, 包括新生儿、婴儿乃至成人。②心脏受累包括心内膜、心肌和心包, 故称全心炎, 以心内膜受累最多见, 尤其是二尖瓣和主动脉瓣。而病毒性心肌炎主要侵犯心肌, 也可累及心包, 此时称为病毒性心肌心包炎。累及心脏瓣膜者甚为少见。③风湿性心肌炎主要表现为奔马律, 心电图以P2R 间期延长(É 度房室传导阻滞) 为主, 严重心律失常者少见。而病毒性心肌炎多有各类早搏, 也可有不同程度的窦房阻滞、房室传导阻滞及心动过速等。另外,风湿性心肌炎引起猝死者少见, 而病毒性心肌炎可致病儿猝死。④风湿性心肌炎的实验室检查可有链球菌感染的证据, 如抗“O ”高、C 反应蛋白阳性等。而病毒性心肌炎主要表现为心肌酶谱异常,或与病毒感染有关的抗体滴定度升高, 免疫球蛋白异常。

　　2、心内膜弹力纤维增生症

　　心内膜弹力纤维增生症(EFE) 和心肌炎有相似之处。其病理改变主要是心内膜弹力纤维增厚, 病变可累及瓣膜、心内膜下心肌也可发生变性或坏死。本病多发生于6 个月左右的婴儿。其临床表现为心脏扩大(以左室大为主) 和充血性心力衰竭, 可由上呼吸道感染诱发; 心电图表现为电压高, 提示心房或心室大(以左室大为主)。而病毒性心肌炎多为低电压和ST2T 波异常。EFE 之超声心动图主要表现为心内膜反光增强、增厚, 心肌收缩无力; 而病毒性心肌炎多数表现正常,有心力衰竭时可见心腔扩大, 心肌收缩无力, 少数可见心包积液征。

　　3、原发性心肌病

　　小儿原发性心肌病可有家族史，起病迁延, 病程长, 多以扩张型(充血性) 心肌病为主。可有动脉栓塞现象，病毒分离阴性，血清病毒中和抗体效价无短期内增高，心电图常有各种心律失常，较病毒性心肌炎严重，可出现病理性Q波等。其临床特点是心脏显著扩大,X线表现为心脏普遍扩大或呈球形, 心脏搏动弱, 超声心动图多显示左房左室大、心功能减退, 也可显示心室壁肥厚。心电图可有电压高、各种心律失常及非特异性的ST 2T 波改变。但晚近有更多资料表明，部分病毒性心肌炎可演变为临床扩张型心肌病，某些所谓原发性心肌病可能是慢性病毒性心肌炎或心肌炎的晚期表现，以致两者难以鉴别。

　　4、川崎病

　　本病又称皮肤粘膜淋巴结综合征。其病因尚不清楚, 主要累及皮肤、粘膜和淋巴结, 多见于5 岁以内婴幼儿。其临床表现为发热(多为高热, 持续5 天以上, 抗生素治疗无效) , 皮疹, 结合膜炎, 口唇红斑干裂, 口腔粘膜炎症, 非化脓性淋巴结炎。10%～ 40% 患儿心脏受累, 主要是冠状动脉炎, 可有心肌缺血、心肌梗塞或动脉瘤破裂致猝死。本病累及心脏时需与心肌炎相鉴别。但心肌炎通常无持续发热, 也不会累及皮肤粘膜和淋巴结, 超声心动图检查有时可发现冠状动脉扩张和动脉瘤。

　　5、非病毒性心肌炎

　　(1)白喉所致中毒性心肌炎

　此类心肌炎患儿易发生房室传导阻滞、束支阻滞和早搏, 心力衰竭出现快,且易致心源性休克。可根据流行病学对本病做出诊断和鉴别诊断。近年来, 由于三联疫苗的广泛应用, 白喉的发病率已大大降低, 因而由白喉所致的心肌炎已甚为少见。

　　(2)落矶山斑热(RM SF)

　由立克次体感染所致, 主要发生在美国、加拿大、墨西哥、中美洲和南非。其临床特征为头痛、发热和皮疹三联征。RM SF 由蜱传播, 可由立克次体血管炎及血栓引起心肌炎、中枢神经系统损害、肾功能障碍、血管性虚脱、肺水肿及手足指趾坏疽。实验室检查可有血小板减少、血钠低。免疫组织学检查发现立克次体, 或由PCR 方法发现在血流中有立克次体核酸序列, 即可确诊RM SF。

　　6、其他引起心肌损害的疾病

　　(1)自身免疫性疾病　

包括类风湿、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、硬皮病等, 均可引起心肌损害。但此类疾病的共同特点是常累及多个器官。因此, 此类患者除心肌损害外, 尚可见关节、皮肤、肾脏、肝脾等损害。实验室检查可见血沉快、类风湿因子、抗核抗体阳性、狼疮细胞阳性等。

　　(2)糖原累积病　

主要是Ê 型糖原累积病。可有心脏扩大而心脏杂音不明显。其心电图特点PC 是P 波高尖, P2R 间期缩短,QRS 波电压升高。本病常侵犯骨骼肌, 故患儿常有肌张力低下。

　　7.β受体功能亢进综合征

　　本征多见于年轻女性，常有一定精神因素为诱因，主诉多易变，而客观体征较少，无发热、血沉增高等炎症证据，主要表现为心电图ST段、T波改变及窦性心动过速，口服普萘洛尔20～30mg后半小时即可使ST段、T波改变恢复正常;而病毒性心肌炎所致ST-T改变系心肌损害所致，口服普萘洛尔后短期内不能恢复正常。此外，β受体功能亢进综合征无心脏扩大、心功能不全等器质性心脏病的证据。

　　8.心包积液

　　病毒性心肌炎有时亦可累及心包，甚至心包积液，称病毒性心肌心包炎，此时应与其他原因所致心包炎作鉴别。风湿性心包炎常是风湿性全心炎的一部分，常有风湿热的其他表现，两者鉴别多无困难。化脓性心包炎常有化脓性感染灶，全身中毒症状重，血培养或心包液培养易获阳性，抗生素治疗有效。结核性心包炎多有结核病史和结核中毒症状，较少累及心肌，也很少引起心律失常，心包液糖含量低，有时可呈血性，抗结核治疗有效，若治疗不当可演变为缩窄性心包炎，而病毒性心肌心包炎一般积液量不多，很少发生心脏压塞征象，心包液细菌培养阴性，仅少数有可能形成缩窄性心包炎。至于肿瘤性、尿毒性心包炎，各有其临床特点，易与病毒性心肌炎作鉴别，不另赘述。

　　病毒性心肌炎症状

　　本病的临床表现取决于患者的年龄、性别、感染病毒的类型、机体反应性以及病变范围等因素，轻重差异很大，且不特异，易造成误诊或漏诊。病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上。轻者几无症状而呈亚临床经过，或症状轻微;重者可出现心脏扩大、心功能不全、严重心律失常、休克等，甚至猝死。

　　1.病毒感染史

50%～80%的患者有过发热、倦怠、全身肌肉酸痛、流涕等上呼吸道感染引起的“感冒”样症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状;部分患者因症状轻微而忽略，此时虽无明显的前驱症状，但并不能据此而除外病毒感染;亦有在其他病毒感染(如肝炎、腮腺炎等)之后而发病。心脏受累症状常在病毒感染前驱症状出现1～3周后逐渐出现。

　　2.症状

多数患者症状轻微而呈亚临床型或隐匿型，仅有心电图改变而疑及诊断，或因车祸死亡或死于其他疾病尸解时发现有心肌炎的病理改变。少数患者由于病变弥漫，出现大面积心肌坏死而呈暴发性发作，表现为急性心力衰竭、心源性休克或猝死。

　　在临床就诊的患者中，90%左右以心律失常为主诉或首发症状，常诉有发热、腹泻或流感症状，心悸、乏力、胸闷、头晕等，严重者可出现晕厥或阿-斯综合征。心脏扩大、心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现。部分患者可有程度不一的胸痛，其原因可能有：①伴发心包炎;②心肌坏死广泛;③心排血量下降引起相对性冠状动脉供血不足;④病毒感染引发闭塞性冠状动脉炎。

　病毒性心肌炎并发症

　本病常发生心律失常，心力衰竭，心脏性猝死及扩张型心肌病等并发症，重症者可危及生命。

　病毒性心肌炎检查

　 1.常规检测及血清酶学免疫学检查

　　(1)白细胞可轻度增高，但左移不明显。1/3～1/2病例血沉降率轻至中度增快。

　　(2)急性期或慢性心肌炎活动期可有血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷草转氨酶(GOT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)增高。部份患者血清转氨酶、肌酸磷酸激酶增高，反映心肌坏死。

　　(3)血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)或肌钙蛋白T(cTnT)增高(以定量测定为准)有较大价值。

　　(4)血浆肌红蛋白、心肌肌凝蛋白轻链亦可增高，表明心肌坏死，其增高程度常与病变严重性呈正相关。

　　(5)尚发现病毒性心肌炎者红细胞超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)活性低下。

　　病毒性心肌炎白细胞免疫测定，常发现外周血中自然杀伤 (NK) 细胞活力降低，α干扰素效价低下，而γ干扰素效价增高。E花环及淋巴细胞转化率降低，血中总T细胞(OKT3)、T辅助细胞(OKT4)及抑制T细胞(OKT8)低于正常，而OKT4/OKT8比率不变。补体C3及CH50降低，抗核因子、抗心肌抗体、类风湿因子、抗补体抗体阳性率高于正常人。

　　2.心电图

　　对本病诊断敏感性高，但特异性低，有人认为若无心电图改变，则临床上就难以诊断心肌炎，以心律失常尤其是期前收缩为最常见，其中室性期前收缩占各类期前收缩的70%。其次为房室传导阻滞(AVB)，以Ⅰ度房室传导阻滞多见，一般在治疗后1～2周内恢复正常。Ⅱ度和Ⅲ度AVB并不少见，有时伴有束支传导阻滞，多表明病变广泛，多数传导阻滞为暂时性，经1～3周后消失，但少数病例可长期存在，甚至必须安装永久起搏器。此外，某些病例传导阻滞恢复后，若再次病毒感染或由于过度劳累等原因而复发。

　　约1/3病例有复极波异常，可表现为ST-T改变。此外，心室肥大、Q-T间期延长、低电压等改变也可出现。病毒性心肌炎产生多种心律失常其可能原因是心肌细胞膜性质改变。此外，心肌病变后纤维断裂，心肌纤维化，心肌纤维束间被胶原纤维隔开可降低冲动的横向传导速度，坏死心肌中存活的心肌细胞亦易成为传导异常和作为室性心律失常的起搏点。

　　①ST-T变化：

T波倒置或减低常见，有时可呈缺血型T波变化;ST段可有轻度移位。

　　②心律失常：

除窦性心动过速与窦性心动过缓外，异位心律与传导阻滞常见。房性、室性、房室交接处性早搏均可出现，约2/3患者以室性早搏为主要表现。早搏可有固定的联律间距，但大多数无固定的联律间距，部分符合并行收缩，这种无固定联律间距的早搏可能反映异位兴奋性，患者除早搏外无其他发现，可能来自局灶性病变。早搏可为单源性，也可为多源性。室上性或室性心动过速比较少见，但室性心动过速有可能引起昏厥。心房颤动与扑动也见到，扑动相对较少见。上述各种快速心律可以短阵屡发，也可持续不止。心室颤动较少见。但为猝死的原因。一至三度窦房、房室、束支或分支传导阻滞都可出现，约1/3患者起病后迅速发展为三度房室传导阻滞，成为猝死的另一机理。上述各种心律失常可以合并出现。心律失常可以见于急性期，在恢复期消失，亦可随疤痕形成而造成持久的心律失常。疤痕灶是引起早搏反复出现的基础之一。

　　3. X线检查

　　约1/4病人有不同程度心脏扩大，搏动减弱，其扩大程度与心肌损害程度一致，有时可见心包积液(病毒性心肌心包炎)，严重病例因左心功能不全有肺淤血或肺水肿征象。

　　4.超声心动图

　　病毒性心肌炎的超声心动图改变无特异性，由于本病病谱广，临床表现不一，故超声心动图(UCG)可从完全正常到明显异常，一般可有如下改变：

　　(1)心脏增大：常呈普遍性增大，

但也可以左室或右室增大为主，取决于病毒累及心室病变的严重程度和范围。心室壁搏动减弱，多呈普遍性减弱，若为局灶性或局限性心肌炎，则可表现为区域性室壁运动异常，表现为运动减弱、运动消失甚至矛盾运动，在中老年患者需与冠心病作鉴别。

　　(2)可有左室收缩和(或)舒张功能障碍，

表现为心排出量降低，射血分数降低，短轴缩短分数减小，室壁运动减弱，收缩末期和(或)舒张末期左室内径增大，二尖瓣E峰降低，A峰增大，A/E比值增大，舒张期左室高峰充盈率下降，高峰充盈时间延长和心房收缩期充盈量增加等。

　　(3)由于有心肌细胞坏死、纤维化和炎性细胞浸润

因此心肌回声反射与正常心肌不同，可表现为心肌回声反射增强和不均匀性，但缺乏特异性，上述改变也见于各种心肌病。

　　(4)其他改变包括室壁暂时性增厚，

与暂时性间质水肿有关。有时可见室壁附壁血栓。

　　5.核素检查

　　2/3患者可见到左室喷血分数减低。应用201铊(201Tl)和99m锝(99mTc)-MIBI心肌灌注显像，对了解病毒性心肌炎是局灶性还是弥漫性心肌坏死有一定价值。晚近开展111In(铟)标记单克隆抗肌凝蛋白抗体显像来检查心肌坏死情况，有较高的敏感性(100%)，但缺乏特异性(58%)。核素67Ga(镓)显影诊断病毒性心肌炎也有较高的敏感性。此外，通过放射性核素门电路心血管造影可以估价心功能状态和损伤程度。核素心肌显像属无创性检查，易被病人接受，有较高敏感性，今后必须加强对心肌炎特异性的研究。

　　6.病毒学检查

　　咽及肛拭病毒分离临床意义不大，因为多数心肌炎是免疫变态反应所致，待临床出现心脏症状时，咽拭或粪便中已分离不到病毒，即使分离到病毒也难以确定是心肌炎病毒。若通过心肌活检，从心肌活组织中分离出病毒，或用免疫荧光、酶染等免疫组织化学技术检测病毒基因片段或病毒蛋白抗原，虽有较高特异性，但多数病人待心脏症状明显时，心肌内病毒多已不存在，仅适用于早期和婴幼儿，临床上实际应用价值不大，且有一定危险性。目前应用较为广泛的是通过双份血清中特异性病毒抗体测定，以证实病毒性心肌炎。临床上常用的有：

　　(1)病毒中和抗体测定：

取急性期病初血清与相距2～4周后第2次血清，测定同型病毒中和抗体效价，若第2次血清效价比第1次高4倍或1次≥1：640，则可作为阳性标准，若1次血清达1∶320作为可疑阳性。如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性。

　　(2)血凝抑制试验：

在流感流行时，为了明确流感病毒与心肌炎的关系，可用血凝抑制试验检测患者急性期及恢复期双份血清流感病毒的抗体效价，若恢复期血清较早期抗体效价≥4倍，或1次≥1∶640为阳性。此外，尚有人用酶标记免疫吸附试验(ELISA)法检测特异性IgM及IgG，也可能有所帮助。

　　(3)病毒特异性IgM：

以≥1∶320者为阳性，若同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。

　　7.心内膜心肌活检(EMB)

　　大多用活检钳经静脉系统(右颈静脉、股静脉)入右室，在室间隔右侧钳咬心内膜心肌标本(2～3mm大小)。心肌标本用以提供病理学依据、免疫组织化学及特异性病毒RNA检测等。有关病毒性心肌炎组织病理学诊断标准虽然迄今仍有争议，但多数学者赞同1984年在美国得克萨斯州Dallas市会议确定的心肌炎分类指标，包括首次活检与随访活检的分类。

　　(1)首次活检可分为：

　　 ①急性心肌炎(或活动性心肌炎，伴或不伴纤维变)：

必须具备炎性细胞浸润，炎性细胞紧贴心肌细胞，有时使心肌细胞壁边缘呈波浪形。同时，还必须有邻近心肌细胞不同程度的损伤和坏死。心肌细胞损伤可表现为空泡形式，细胞外形不整，以及细胞破裂伴淋巴细胞聚集在细胞表面。以上改变有时与心肌梗死难以区别。鉴别要点在于心肌梗死出现淋巴细胞浸润时，心肌细胞已丧失其细胞核，而心肌炎，淋巴细胞浸润阶段心肌细胞的细胞核仍保存较好，除非在明显心肌坏死区。

②可疑心肌炎：

炎性细胞浸润数量过少，或光镜下未见肯定的心肌损伤表现，心肌炎性病变的证据不足，宜重复切片或重复活检确定诊断。

　　③无心肌炎。

　　(2)随访活检可分为：

　　①心肌炎进行中：

与前次活检比较，炎性细胞浸润未减轻，甚至加重;伴或不伴纤维变。

　　②心肌炎恢复中：

与前次活检比较，炎性细胞浸润明显减轻，炎性细胞离心肌纤维略远，从而使细胞壁“皱褶”消失，恢复其平滑外形，胶原组织轻度增生，早期胶原纤维排列松弛，其间可见炎性细胞，偶尔可见灶性坏死，后期可见纤维变灶。

　　③心肌炎已恢复：

炎性细胞浸润消失，虽然还常可见少数远离心肌纤维的炎性细胞，间质有明显灶性、融合性或弥漫性纤维变。这个诊断仅适用于随访性活检。如果首次活检即表现为这类病理改变，由于较难肯定纤维变系既往心肌炎所致，不能诊断为心肌炎。在这个阶段的早期，即使纤维变与一定数量的炎性细胞并存，作为首次活检诊断，最多只能提示既往可能有心肌炎，也不能作出肯定诊断。

　　尽管心内膜心肌活检对病毒性心肌炎诊断颇有价值，但由于心肌炎可呈灶性分布，可产生取样误差，故活检阴性并不排除心肌炎可能。若活检时间过早，心肌炎尚处于早期阶段，心肌细胞周围尚未被炎性细胞浸润。反之，处于心肌炎恢复期时活检，也可以未见炎性细胞浸润而难以确诊。即使心肌细胞周围有淋巴细胞浸润也并非病毒性心肌炎所独有，中毒性心肌炎、细菌性心肌炎以及风湿性疾病心肌炎均可有类似改变。此外，同一组织切片因诊断标准和认识的不同，观察者之间可有明显差别，如心肌细胞退行性变与坏死有时较难区别，成纤维细胞及非淋巴性炎性细胞在普通显微镜下，有时可酷似淋巴细胞，可导致判断上失误。

　　由此可见，对心内膜心肌活检结果必须结合病史和其他检查综合判断、分析，才能发挥其应有的作用。

病毒性心肌炎一般治疗

　一、病毒性心肌炎西医治疗

　　本病虽无特效疗法，但多数病人经过一段时间休息及对症治疗后能自行愈，治疗包括以下几点：

　　1、充分休息，

防止过度劳累：本病一经确诊，应立即卧床休息，进易消化和富含维生素和蛋白质的食物，休息的目的是减轻心脏负担，防止心脏扩大，如果心脏已扩大，经严格卧床休息一段较长时间后，大多数能回缩，早期不重视卧床休息，可能导致心脏进行性扩大和带来后遗症，反而得不偿失，过度劳累一方面增加心脏负荷，另一方面可诱发心力衰竭和心律失常，甚至猝死，卧床休息应延长到症状消失，心电图恢复正常，一般需3个月左右，心脏已扩大或曾经出现过心功能不全者应延长至半年，直至心脏不再缩小，心功能不全症状消失后，在密切观察下逐渐增加活动量，恢复期仍应适当限制活动3～6个月。

　　2、药物治疗：

　　心肌炎的治疗针对两方面：病毒感染和心肌炎症。

　　(1)应用改善心肌细胞营养与代谢药物：

该类药物包括维生素C，维生素B，辅酶A 50～100U或肌苷200～400mg，每天肌内注射或静脉注射1～2次;细胞色素C15～30mg，每天静脉注射1～2次，该药应先皮试，无过敏者才能注射，三磷腺苷(ATP)或三磷酸胞苷(CTP)20～40mg肌内注射，1～2次/d，前者尚有口服或静脉制剂，剂量相同，辅酶Q每天口服30～60mg或肌内注射及静脉注射l0mg，2次/d，晚近尚有人提出对于重症病毒性心肌炎，特别是并发心力衰竭或心源性休克者，可应用1，6-二磷酸果糖(FDP)5g静脉滴注，1～2次/d，可能有效，一般情况下，上述药物视病情可适当搭配或联合应用2～3种即可，10～14天为1疗程，此外，极化液(GIK)疗法：氯化钾1～1.5g，普通胰岛素8～12U加入10%葡萄糖液500mL内静脉滴注，1次/d，尤其适用于频发室性期前收缩者，晚近提出在极化液基础上再加人25%硫酸镁5～10ml，对快速性心律失常疗效更佳，7～14天为1疗程，大剂量维生素C，每天静脉滴注5～15g，丹参酮注射液40～80mg分2次加于50%葡萄糖液20ml内静脉注射或稀释后静脉滴注，连用2周也有一定疗效。

　　(2)肾上腺皮质激素：

一般认为，肾上腺皮质激素(简称激素)对急性病毒感染应属禁忌，因为激素可抑制干扰素的合成，促进病毒繁殖和炎症扩散，但临床上也有应用激素治疗有效的病例报告，目前多数学者主张病毒性心肌炎急性期，尤其是最初2周内，病情并非危急者不用激素，但短期内心脏急剧增大，高热不退，急性心力衰竭，休克或高度房室传导阻滞者，可试用地塞米松10～30mg/d，分次静脉注射，连用3～7天，待病情改善后改口服，并迅速减量至停，一般疗程不宜超过2周，若用药1周仍无效，则停用，激素对重症病毒性心肌炎有效，其可能原因是抑制抗原抗体作用，减少过敏反应，有利于心肌炎症，水肿消退，消除过度强烈的免疫反应和减轻毒素作用有关，激素虽有可能使病程迁延，却能使患者度过危险，起到挽救生命的作用，对于慢性迁延不愈的病毒性心肌炎，自身免疫反应可能是发病的主要环节，可考虑用泼尼松5～10mg，3～4次/d，待病情改善后减量维持，维持量需用6个月至1年，以免因早期撤药而复发，必要时可联用免疫抑制药，如硫唑嘌呤100mg/d，晚近有人用环孢素(cyclosporine A)治疗病毒性心肌炎，但疗效未肯定，尚待进一步探讨，大剂量免疫球蛋白可直接提供针对病毒的中和抗体，阻断网状内皮系统，对本病有效，但费用昂贵难以推广。

　　(3)抗生素：

抗生素虽无杀灭病毒作用，多主张使用广谱抗生素，防止继发性细菌感染，后者常是诱发病毒感染的条件，尤其是流行性感冒，柯萨奇及腮腺炎病毒的感染。

　　(4)抗病毒药物：

目前各种抗病毒药物的疗效均不够满意，该类药物能否进入心肌细胞杀灭病毒尚有疑问，何况病毒性心肌炎主要与免疫变态反应有关，一般而言，若属流行性感冒病毒所致心肌炎者可试用吗啉胍(moroxydine，ABOB)100～200mg，3次/d，金刚烷胺(金刚胺)100mg，2次/d，疱疹病毒性心肌炎可试用阿糖胞苷和利巴韦林(三氮唑核苷)，前者剂量为50～100mg/d，静脉滴注，连用1周。后者为100mg，3次/d，根据病情连用数天至1周，必要时亦可静脉滴注，剂量为300mg/d，此外，中草药如板蓝根，苦参，连翘，大青叶，虎杖等也具有抗病毒作用，牛磺酸具有抑制病毒复制作用，抑制病毒感染心肌细胞引起的钙电流增加，对心肌具有保护作用，用法为每次2g，3次/d口服。

　　(5)调节细胞免疫功能药物：

常用药物包括：

　　①人白细胞干扰素 1.5万～2.5万U，每天肌内注射1次，7～10天为1疗程，间隔2～3天，视病情可再用1～2个疗程。

　　②应用基因工程制成的干扰素100万U，每天肌内注射1次，2周为1疗程。

　　③聚肌胞(polyI：c)，每次1～2mg，每2～3天肌内注射1次，l～2个月为1疗程。

　　④聚腺尿苷酸(polyA：u)，每次1～2mg，每2～3天肌内注射1次，2～3个月为1疗程。

　　⑤简化胸腺素(simplified thymosin) 10mg，每天肌内注射1次，共3个月，以后改为10mg，隔天肌内注射1次，共6个月。

　　⑥免疫核糖核酸 3mg，每2周皮下或肌内注射1次，共3个月，以后每月肌内注射3mg，连续6～12个月。

　　⑦转移因子1mg加注射用水2ml，于上臂内侧或两侧腋下皮下，或臀部肌内注射，每周1～2次。

　　⑧黄芪有抗病毒及调节免疫功能，对干扰素系统有激活作用，在淋巴细胞中可诱生γ干扰素，还能改善内皮细胞生长及正性肌力作用，晚近研究认为，黄芪尚可通过拮抗柯萨奇B3病毒(CVB3)对心肌细胞L型钙通道，外向钾通道，内向整流性钾通道的影响，来防止病毒感染导致的细胞内钙超载和异常电活动，从而对感染细胞起保护作用，可口服，肌内注射或静脉内给药，口服用量为黄芪口服液(每支含生黄芪15g)1次，2次/d，黄芪注射液(每支含生黄芪4g/2ml)2支，肌内注射1～2次/d;静脉滴注为5%葡萄糖液500ml内加黄芪注射液4～5支，1次/d，3周为1疗程，病情稳定后可改用健心冲剂(黄芪15g，苦参6g)2次/d，每次1包，连用3～6个月。

　　3、纠正心律失常：

基本上按一般心律失常处理，对于室性期前收缩，快速型房颤可用胺碘酮200mg，3次/d，1～2周后有效后改为每天100～200mg维持，此外，普罗帕酮150mg，3～4次/d，维持量为150mg，1～2次/d也很有效，阵发性室性心动过速，室扑或室颤，应尽早采用直流电击复律，亦可迅速静脉注射利多卡因50～100mg，必要时隔5～10min后再注，有效后静脉滴注维持24～72h，心动过缓可用阿托品或山莨菪碱(654-2)治疗，必要时加用激素，对于莫氏Ⅱ型和完全性房室传导阻滞，尤其有脑供血不足表现或有阿-斯综合征(Adams-Stokes syndrome)发作者，应及时安置人工心脏起搏器。

　　4、心衰和休克的防治：

　　重症病毒性心肌炎可并发心衰或休克，有心衰者应给予低盐饮食，供氧也十分重要，视病情选用静脉注射或口服洋地黄类制剂，心肌炎病人对洋地黄敏感，耐受性低，用量应为常规负荷量的1/2～2/3，必要时并用利尿药，但应注意水，电解质平衡，严重心衰或休克可并用酚妥拉明，多巴胺或硝普钠等血管活性药物，对于顽固性心衰也可应用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酚丁胺，多培沙明，氨力农，米力农等。

　　5、对原发病毒感染，

近年来提出用干扰素或干扰素诱导剂预防和治疗心肌炎，一些中草药如板蓝根，连翘，大青叶，虎杖等初步实验研究认为可能对病毒感染有效。

　　6、预后

　　婴幼儿病毒性心肌炎病死率较高，有些报道可达50%，成人病毒性心肌炎预后一般较好，除少数可在急性期死亡外，大多数病人经休息和适当治疗后能完全恢复，在解剖或生理上不留后遗症，部分病人的心电图异常，尤其是室性期前收缩，可持续存在数月或更长时间，少数病人(大约10%)病变可继续进展，转变为迁延性或慢性病毒性心肌炎，但是否均演变为扩张型心肌病尚不肯定。

病毒性心肌炎辨证论治

　二、病毒性心肌炎中药治疗：

　　1、生脉饮每日3次，每次10毫升口服。适用于心气不足。

　　2、双黄连粉针剂每日0.6～1.2克，加入5%葡萄糖液中静脉滴注。用于邪毒犯心。

　　3、丹参片每日3次，每次4片吞服。用于疲瘀互结，或急性期后有胸闷、心悸及胸痛者。

　　4、天工补心丹每日3次，每次6克吞服。用于心气不足，睡眠不宁。

病毒性心肌炎一般护理

　病毒性心肌炎护理

　 1、心肌炎病人尽量保持大便通畅，所以多进食粗纤维之品，注意休息。

　　2、应尽早卧床休息，减轻心脏负荷，进易消化和富含蛋白质的食物。

病毒性心肌炎饮食原则

　病毒性心肌炎饮食

　 1、有营养易消化：

病毒性心肌炎患者要调补气血，饮食清淡易消化低脂肪高蛋白之品。

　　2、须少食多餐，

不宜进食过饱，尤其晚餐，以免增加心肌负担，可选用莲子、大枣、山药、桂圆、甲鱼等。黄梅天气，病人往往症状明显，可以沙参加玫瑰花，老鸭汤。

　　3、要多吃富含维生素B，

维生素C之品，多吃新鲜蔬菜水果，可用一些食疗。黄芪加红枣，百合加玉米须，莲子猪心汤。

　　4、避免油腻刺激性食品，

特别是急性期禁食刺激性食物，如咖啡、辣椒。多食用纤维之品。